Radioterapia w leczeniu glejaka

1. Tradycyjne naświetlanie fotonowe czy protonoterapia (terapia protonowa)?

Wydaje się, że dla pacjentów z glejakiem uniwersalnej i jednoznacznej odpowiedzi nie ma…Zaletą terapii protonowej jest możliwość skutecznego uszkodzenia guza nowotworowego z jednoczesnym uniknięciem nadmiernego napromieniowania zdrowych tkanek, co możliwe jest m.in. dzięki dużej precyzji i uzyskiwaniu maksimum dawki terapeutycznej na określonej głębokości. W terapii protonowej promienie składają się nie z małych cząsteczek światła zwanych fotonami, jak to się dzieje przy tradycyjnym naświetlaniu, ale z naładowanych jąder atomów wodoru. Promienie te mogą być kierowane z wysoką precyzją i ogromną prędkością. Protonoterapia będzie miała swoją przewagę w przypadku nowotworów umiejscowionych głęboko lub takich, które znajdują się w bliskim sąsiedztwie ośrodków newralgicznych. Jeżeli natomiast sam guz znajduje się w takim kluczowym miejscu – jest nim na przykład pień mózgu, oznacza to, że wiązkę promieniowania tak czy inaczej trzeba będzie kierować w krytyczne miejsce mózgu. W takiej sytuacji wydaje się, że przewaga protonoterapii nie jest już jednoznaczna, co nie znaczy, że protonoterapia da gorszy efekt. Nawet przy napromieniowaniu krytycznych ośrodków, przewagą może być mniejsza dawka promieniowania jaką otrzymają inne części mózgu (np. nerw wzrokowy). Metoda ta jest znacznie nowsza niż tradycyjne naświetlanie, dlatego też naukowcy i lekarze mają mniej doświadczenia i danych jeśli chodzi o długookresowe skutki uboczne, niemniej jednak oczekuje się, że będą one mniej poważne od skutków wywołanych przez naświetlanie fotonowe. Przed podjęciem decyzji należy porozmawiać z lekarzem na temat oczekiwanych korzyści. Umiejscowienie guza wydaje się tu być czynnikiem kluczowym przy jej podejmowaniu. Nam udało się uzyskać bezpłatną konsultację u lekarza z Centrum Terapii Protonowej w Oklahomie

Ponieważ, nie przedstawił nam ewidentnej przewagi terapii protonowej (dla tego konkretnego guza), zdecydowaliśmy się na tradycyjne naświetlania fotonowe w kraju, refundowane przez NFZ. Warto zauważyć, że ten przykład nie potwierdza, aby ośrodki amerykańskie chciały jedynie „naciągać” Europejczyków na koszty.

2. ILE KOSZTUJE PROTONOTERAPIA?

Pierwsza polska placówka przeprowadzająca zabiegi terapii protonowej w ramach kontraktu z NFZ (Narodowe Centrum Radioterapii Hadronowej Centrum Cyklotronowe Bronowice), przeprowadza aktualnie protonoterapię nowotworów gałki ocznej, ale też od 2016 roku nowotworów zlokalizowanych poza narządem wzroku. Problem polega jednak na tym, że zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 6 czerwca 2016 roku (Dz. U. Z 2016 r. Poz. 855) istnieją tylko cztery grupy nowotworów, które zostały „zakwalifikowane” do protonoterapii w ramach finansowania z NFZ (jednocześnie placówka nie może udzielać świadczeń odpłatnych ponieważ sprzęt zakupiony był z grantu). Na liście tej znajdują się tylko glejaki najlepiej rokujące (WHO G1 i G2). W listopadzie 2018, Ministerstwo Zdrowia umieściło na swoich stronach informację o planowanym rozszerzeniu tej listy, ale nie ma na niej nowych grup glejaków:

więcej

Tym samym, pacjenci z glejakiem wielopostaciowym, nie mają aktualnie możliwości nieodpłatnego korzystania z protonoterapii w Polsce.

Możliwości korzystania odpłatnego istnieją w wielu krajach, najpopularniejsze wśród Polaków są Niemcy i Czechy.

Czeskie centrum znajduje się w Pradze. Pierwszym krokiem jest wypełnienie formy zgłoszeniowej make your appointment as soon as possible, po której pacjent jest przeprowadzany przez dalsze etapy procesu kwalifikacji, opisane także na stronie centrum.

Koszt jest ustalany w ramach sporządzenia indywidualnego planu leczenia, ale można spodziewać się wydatku rzędu kilkudziesięciu tysięcy EUR.
Można też oczywiście zwrócić się do NFZ z prośbą o zwrot kosztów leczenia w innym kraju UE. W tym celu należy pobrać ze strony Ministerstwa Zdrowia odpowiedni wniosek.

więcej

3. Inne formy naświetlań i ich potencjalna przewaga nad konwencjonalną radioterapią

Warto zwrócić uwagę na bardzo nowoczesną metodę naświetlania naładowanymi jonami węgla (carbon ion therapy). Cechą charakterystyczną naładowanych jonów węgla jest ich ciężar, a ich biologiczna skuteczność może być większa niż protonów. Klinika w Heidelbergu jest jedną z niewielu na świecie, która oferuje możliwość takiego naświetlania. Możliwośc ta dotyczy dorosłych pacjentów z glejakiem. Pierwszym krokiem jest wypełnienie formularza kontaktowego:

formularz kontaktowy

4. Brachyterapia

Kolejna z metod, polega na umieszczeniu źródła promieniowania bezpośrednio w guzie lub jego sąsiedztwie. W Polsce nie wykonuje się standardowo tego zabiegu u pacjentów z glejakiem, choć w przeszłości miały miejsce badania z użyciem irydu 192.

Spokrewniona metoda jest natomiast aktualnie dostępna przykładowo w ramach badania klinicznego w USA, gdzie zabieg polega na umieszczeniu radioaktywnego jodu (124I) metodą zwaną CED (Convection-enhanced delivery) – jest to zabieg neurochirurgiczny polegający na umieszczeniu specjalnego cewnika, przez który podawany jest następnie jod sprzężony z przeciwciałem monoklonalnym. W badaniu mogą uczestniczyć pacjenci w wieku od 2 do 21 lat. Szczegółowe informacje o tym jak znaleźć konkretne badanie znajdują się w sekcji BADANIA KLINICZNE.

5. Stereotaktyczna radiochirurgia (SRCH/SRS) oraz stereotaktyczna frakcjonowana radioterapia (SRF/FSRT)

Obie rozważane raczej w przypadku progresji guza lub przerzutów (sprawdzają się np. w guzach przerzutowych ośrodkowego układu nerwowego, w guzach trudno dostępnych, których operowanie tradycyjną metodą jest niemożliwe lub bardzo utrudnione). Są to metody bardzo precyzyjne, polegające na celowaniu wysoką dawką wyłącznie w zmieniony obszar; dawka jest jedna (SRCH) lub jest to kilka dużych dawek (SRF).

Metody punktowego naświetlania rozważane są w przypadku nawrotów ponieważ wznowy najczęściej pojawiają się w tych miejscach mózgu, które otrzymały już dużą dawkę promieniowania w naświetlaniu pierwotnym.

Zabiegi SRCH i SFR są wykonywane zazwyczaj przy wykorzystaniu albo noża cybernetycznego (CyberKnife) albo noża gamma (Gamma Knife). Ograniczeniem metody jest wielkość guza (zmiana ok 3 cm) oraz lokalizacja.

Nóż cybernetyczny jest nowoczesnym urządzeniem do radiochirurgii. Zabieg przy jego użyciu polega na napromieniowaniu guza wiązkami promieniowania X o wysokiej energii wysyłanej z różnych kierunków, tak aby zdrowe tkanki w sąsiedztwie guza zaabsorbowały jak najmniejszą dawkę energii jonizującej. Metoda jest refundowana i dostępna w Polsce, m.in. w Gliwicach, w Wieliszewie, w Poznaniu czy w Warszawie. Centrum Onkologii w Gliwicach przygotowało też bardzo użyteczną broszurę informacyjną dla pacjentów:

broszura

Natomiast w przypadku zastosowania noża gamma, pacjent ma przytwierdzoną do czaszki specjalną ramę stereotaktyczną. Urządzenie działa na zasadzie emisji promieni gamma, których źródłem jest promieniotwórczy kobalt. Dodatkowe informacje można uzyskać klikając w link poniżej

www.gammaknife.pl

Koszty są refundowane przez NFZ. Istotne dla pacjenta różnice między tymi metodami to większa dokładność noża cybernetycznego (na poziomie 0,05 mm w stosunku do 0,3 mm dla noża gamma) oraz możliwość śledzenia przez niego ruchów ciała (dzięki czemu sprawdza się także w organach innych niż głowa). Wybór najwłaściwszej opcji, jest zawsze dokonywany przez lekarzy, biorących pod uwagę wszystkie istotne czynniki.

Najbardziej powszechnie stosowanym lekiem mającym na celu zwiększenie skuteczności radioterapii jest Temodal (temozolomid), o którym było już w sekcji BIOPSJA.

W USA (Duke University), przeprowadzono także badania z wykorzystaniem w trakcie radioterapii z temozolomidem – bewacyzumabu (Avastinu), o którym więcej TUTAJ.

Główną zaobserwowaną korzyścią było wydłużenie okresu bez wznowy oraz kilkumiesięczne wydłużenie całkowitego przeżycia, zaobserwowane zresztą także po włączeniu Avastinu dopiero w momencie wznowy.

Od jakiegoś czasu można przeczytać o roli leku o nazwie INDOKSYMOD w skojarzeniu z radioterapią, ale też i bez niej. O ile temozolomid jest częścią standardowego postępowania, o tyle indoksymod jest dopiero w fazie badań klinicznych. Jest to lek, który jest jednym z inhibitorów IDO (2,3 – dioksygenazy indoloaminy), jest pochodną tryptofanu, który ma zdolność do hamowania IDO oraz do indukowania odpowiedzi na leczenie u pacjentów onkologicznych. W modelu przedklinicznym glejaka, wykazano, że dodanie inhibitorów IDO do radioterapii z temozolomidem, zwiększyło przeżycie. Badanie z użyciem indoksymodu, dostępne jest zarówno dla dzieci jak i dorosłych (dla dzieci rekrutacja jest już w trakcie). U dzieci, w przypadku guzów nowozdiagnozowanych, zakończona wcześniej radioterapia jest kryterium wykluczającym.

Więcej na temat mechanizmu działania można znaleźć poniżej:
więcej

Wydaje się, że aktualnie jedynym sposobem praktycznego skorzystania z leku, jest uczestnictwo w odpowiednim badaniu klinicznym (dla dorosłych lub dzieci); poza badaniem może to być niemożliwe.

Ciekawe wyniki przyniosły badania przeprowadzone kilka lat temu w Japonii, na grupie 57 pacjentów ze złośliwym glejakiem (WHO G III I IV). Pacjenci przed każdym naświetlaniem byli poddawani 15sto minutowej sesji przy użyciu tlenu hiperbarycznego. Wyniki, szczególnie dla osób z glejakiem III stopnia, były imponujące. Pacjenci otrzymywali także trzy chemioterapeutyki. Niedotlenienie guza uznawane jest za czynnik predykcyjny w radioterapii onkologicznej, stąd też od wielu lat lekarze próbują zaradzić niedotlenieniu guzów, aby zwiększyć ich wrażliwość na leczenie onkologiczne. W guzach litych niedotlenienie może być efektem gwałtownego wzrostu tkanki, nie skoordynowanego z powstaniem nowych naczyń krwionośnych. Efekt promieniowania jonizującego powinien rosnąć wraz ze wzrostem ilości wolnych rodników tlenowych, dlatego też podjęto, opisane tutaj, próby z tlenem hiperbarycznym u pacjentów z glejakami.

Dostępność komór hiperbarycznych w Polsce, nie jest szczególnym problemem. W wypadku określonych schorzeń, korzystanie z terapii hiperbarycznej jest refundowane przez NFZ. Na liście tej nie ma jednak glejaków, są natomiast popromienne uszkodzenia tkanek i narządów. Gdyby zatem chcieć ewentualnie korzystać z komory w trakcie radioterapii (co koniecznie musiałoby być wcześniej skonsultowane z lekarzem prowadzącym), to należałoby korzystać z opcji odpłatnych.

Warto zaznaczyć, że ciekawe wyniki w pokonywaniu radiooporności i chemiooporności przyniosło badanie z lekiem pierwotnie stosowanym przeciwko malarii – chloroquine, którego dodano do tradycyjnego chemioterapeutyku – BCNU. Obiecujące wyniki stały się jednym z powodów uruchomienia badania, rekrutującego aktualnie pacjentów w Holandii. Badanie to (NCT02378532), skierowane jest do nowozdiagnozowanych dorosłych pacjentów, którym nie upłynęło jeszcze 6 tygodni od operacji. W ramach badania, otrzymują oni radioterapię z temozolomidem plus chloroquine.

Innym lekiem, który był badany pod kątem funkcji radiouczulających jest OPAXIO (dawny XYOTAX) – chemioterapeutyk zaliczany do grupy nanopreparatów. W przeprowadzonych badaniach, podwoił on okres wolny od progresji w grupie pacjentów z glejakiem wielopostaciowym (wyniki przedstawione w 2011 roku, na zjeździe ASCO). Pacjenci w tym badaniu przyjmowali podczas radioterapii także temozolomid. Ciekawe, że w innym badaniu (dla pacjentów z zaawansowanym niedrobnokomórkowym rakiem płuca), producent tego preparatu zdecydował się na wycofanie wniosku o dopuszczenie leku do stosowania w tym schorzeniu, z powodu braku spodziewanych korzyści. Wpłynęło to na komercyjną opłacalność całego przedsięwzięcia.
Finalnie lek uzyskał jedynie, nadany w 2012 roku przez FDA, status tzw. leku sierocego (orphan drug), do stosowania tylko w glejaku wielopostaciowym.

Do innych substancji potencjalnie zwiększających skuteczność naświetlań należy melatonina. Wydział radioterapii onkologicznej z włoskiego szpitala San Garardo przeprowadził przed laty badania na 30sto osobowej grupie pacjentów z glejakiem, które wykazały korzyści płynące ze stosowania melatoniny w dawce 20 mg na dzień podczas radioterapii (zaobserwowano wyższą przeżywalność i mniejszą toksyczność naświetlań). Efekt ochronny melatoniny, ale też witaminy E, dla tkanek mózgu w skojarzeniu z radioterapią, został opisany także w Neurosurgical Review w 2004 roku. Melatonina należy do antyoksydantów, i tu należy uwzględnić fakt, iż istnieją opinie na temat negatywnego wpływu antyoksydantów na efektywność chemio i radioterapii. Wynika to z ochrony komórek nowotworowych przed wolnymi rodnikami, a te z kolei konieczne są do zniszczenia komórek rakowych. Nie jest naszą intencją rozstrzyganie tego dylematu, z zainteresowanymi możemy podzielić się większą ilością szczegółów czy linków do konkretnych artykułów, aby każdy mógł zgłębić temat i przedyskutować go z lekarzem prowadzącym.